呼吸について ④排痰について

臨床上において、排痰手技が必要となる場面は少なからずあります。

重症度にもよりますが、ある程度離床できていたり、認知機能が保持されている患者さ

んには咳嗽を促すことが多い かと思われます。

「咳嗽」は

①吸気期

②声門閉鎖期

③腹筋群収縮期

④声門開放

といった流れで行われております。咳嗽によってクリアランスが図れないときは上記の

どの過程で不足があるのかを評価していく必要があります。

例

①吸気期…胸郭の柔軟性や拡張性低下、脊柱の可動性など

②声門閉鎖…声がかすれていないか、声が小さくないか

③腹筋群収縮…筋緊張、筋短縮、協調性

④声門開放…協調性とか

　こんな感じで、「聴診」「触診」「視診」などをフル活用して評価します。

咳嗽がある程度できる方は、ACBTがより推奨されます。

これは「Active Cycle Breathing Technique」（アクティブサイクル呼吸法）の略です。

手順があるため、ある程度認知機能が保持されていないと最大効力は発揮できないかも

しれませんが、排痰手技としては推奨されているため根気強く指導していく価値があり

ます。

重症度が高い

重症度が高い患者さん（寝たきり）では、咳嗽を口頭指示で遂行できない場面が多くあ

ります。そういった患者さんには

①体位ドレナージ

②スクイージング

③軽打法

④バイブレーション

⑤肋間筋マッサージ

といった手技が選択されてきます。

①体位ドレナージ

　重力を利用して痰の位置を移動させるものです。

　例えば、右肺に痰が貯留しているとしたら、左側臥位にして痰の位置を喉頭へ近づけ

るようにすることとなります。正しく行うためには「聴診」によって痰の位置を同定し

ていくことが必要になります。

　これに③軽打法を併用するとより効果的です。

　軽打法では上図のように、手をカップにして胸郭をタップするように叩きます。

気管支に付着した痰を振動によって動きやすくするものです。側臥位にして上になった

胸郭を腹側・背側全体にわたってタッピングしていくと良いかと思います。

減弱していながらも自然下でムセが生じている患者さんの場合、これらによって上気道

まで喀出できる患者さんは少なからずいます。口腔外まで難しい場合は嚥下を促して、

胃酸で殺菌を試みましょう。

吸引は痰除去では極めて重要ですが、苦痛であったり、咳嗽過程を全て飛ばしているた

め機能回復といった点でみるともったいないものとなります。

ムセている⇒吸引依頼ではなく、上記手技も試してみてはいかがでしょうか。

呼吸について ③触診

基本的には最初の「視診」で説明した胸郭の動きなどを理解して、触診していきます。

STはわりと触診が苦手な人が多い印象があります。ここで伝えきるのは難しいですが、

触診する部位（筋の緊張や走行、骨など）や何の情報を得たいかを明確にしておかない

と読み取りは難しくなります。

そこが曖昧だと不安になって、不安は患者に手を通して伝わり、患者の身体は必要以上

に身構えます。なので、触る前に必要最低限の筋の走行確認しておきましょう。

<触診するとき>

・声掛けはこまめに

　　突然触られることほど、不安なことはありません。意識障害が重度でも声掛けはし

　　ていきましょう。

・手掌全体でさわる

　　なんとなく指先で触っちゃうかたは多いと思いますが、母指球あたりを中心とし

　　て、手のひら全体が余すことなく触れるようにしてください。指先はより詳細にみ

　　るときや骨（舌骨とか）に使うことが多いですが、どうしても力が入ってしまうの

　　で、できるだけ脱力して、またゆっくりと心がけます。　　

・触るとこを意識しすぎない。

　　情報を得ようとすればするほど意識は強くなって、知らぬ前にセラピストの身体は

　　硬くなっています。ホントかなと思うかもしれませんが、それだけで患者に伝わっ

　　てしまうこともありますので注意が必要です。これはリラクゼーションのときも同

　　様です。「ゆるめーゆるめー」と思うほどうまくはいかないので、自分の肩に力が

　　入っていないかなど確認しながらやってみてください。意外と力んでますので

上記のようなことを気をつけながら、まずは「胸郭の動き」を見てみましょう。

・上部胸郭・・・ポンプハンドル

　　前上方に動いてるか

・下部胸郭・・・バケットハンドル、キャンパーハンドル

　　側方へ動いているか

・呼吸様式

　　胸式、腹式か

　※左右対称かは最低限みましょう。

　　例えば、脳卒中片麻痺で上肢の緊張が高い場合では、大胸筋の筋緊張も高くなって

　　いることも多く、そのまま連鎖して麻痺側の胸郭の拡張性が低下していることは

　　多々あります。

<肩甲帯>

　肩甲帯は支持性が弱いので、筋緊張の影響をもろに受けます。

　これは上肢動作の基盤であると同時に呼吸との関連も深いので大体でもいいから

　見れるといいですね。

　脊椎から肩甲骨の内縁への距離が左右対称か触ってください。

　先程のように大胸筋の緊張が高いと、前面に引っ張られるので、距離が延長する

ことがあります。または、弛緩性であると肩甲骨全体が下垂して下角のラインが合わな

いことがあります。この時点で呼吸に不利であることは言うまでもありません。

<筋の触診>

・これは聴診と同じで、「ひたすら触る」しかありません。

　ただ先程もいったように解剖的な知識がなければなりません。場所がいまいちわか

　らない場合は、収縮をいれるとわかりやすく、また拮抗した力を加えるとよりわかり

　やすくなります。

・「横隔膜」「腹筋群」「大胸筋」「胸鎖乳突筋」「斜角筋」「腰方形筋」などは

　触ることが多いです。

　

　例えば、腰方形筋は「バケットハンドル’（キャリパー）」に関わります。

　まずは呼吸関連の筋についておさえ触診を行い、症例数を増やしていくことが最重要となります。

呼吸について ②聴診

今日は「聴診」をさらっとやります。

結論からですが、聴診のコツは「ひたすら聴いてみる」につきます。

正常な人の音を聞きなれていないと、異常は発見しにくいです。同僚や家族で練習して

おくことが望ましいです。ただ、聴診するポイントがわからないと比べることもできま

せんので、そこを紹介したいと思います。

聴診していく上では、気管の構造と肺野を意識していくことになります。

前胸部はこの画像のようなポイントで概ね大丈夫かと思いますが、加えて

胸骨柄という鎖骨をつなぐ骨がありますが、そこが気管の分岐直前になりますので聴診

しておくと良いかと思われます。また、鎖骨上部もおススメします。

背部の聴診をやらない方も多いなと感じていますが、ぜひ聴診してください。特に長期

臥床している人はなおさら必要になってきます。肺は前後に広がるため、臥床が続いた

場合に痰は背中のほうに集まってくることがあります。腹側では肺雑がなくでも背中の

ほうで聴診されることがありますので、しっかり聞いておきましょう。

背側の聴診は離床or側臥位にしたほうが聴きやすいです。場所は肩甲帯内縁にそって大

体3か所と覚えておきましょう。

<聴診器>

聴診器といえばリットマンですよね。高いので病院の備品を使ってます。

慣れると安いのでも聞けるらしいですが、私はよくわかりません。

聴診器は、「膜型」と「ベル型」の2つに分かれ、それぞれを使い分けます。

「膜型」

・強めにがっつり当ててください。でないと皮膚の音が入り、分かりにくい。

・ふくよかな人に適している。

「ベル型」

・痩せた人に適している。

・低音が聴きやすい。

<副雑音>

対象疾患によって雑音の種類は異なりますが、自分は脳血管疾患患者が多く嚥下障害患

者で聴診することがおおいので、「断続性ラ音」の水泡音をよく聞きます。

音に関しては何と表現したらいいかわかりませんが、個人的には「パサパサ」「パスパ

ス」と聞こえますね。どちらかというと低音に分類されるので、慣れてるセラピストや

看護師に肺雑があると聞いて、その後に自分でも確かめるとよい練習になります。

聴診で痰が肺のどの部位に貯留しているかを評価することは、排痰手技へつなげていく

上で非常に重要なものとなります。

また音に敏感になるので、不思議と嚥下音の聴診力にもつながっているような気がしま

す。ぜひ積極的に聴診してみてください。

呼吸について

発声や嚥下に関わるSTにとって、呼吸は重要なことは言うまでもありません。

臨床における呼吸の評価で特に推奨されているのは

・フィジカルアセスメント

・スパイロメトリー

・レントゲン

・心電図

・SpO2

・歩行試験、握力などがあります。

ただ脳血管疾患患者では重症度に差があり、全てを実施できないことが多いのが現状です。なのでここでは、「フィジカルアセスメント」と「SpO2」について触れてたいと思います。

「フィジカルアセスメント」は、「視診」「打診」「聴診」「触診」といったところに分かれるかと思います。異常を検出するためには、まず正常を知る必要があるので、そちらをおさえておくといいでしょう。

「視診」

・姿勢：臥位or坐位

・呼吸の回数、パターン

・頸部や胸郭の動き

※当たり前ですが、咳嗽・痰、表情なども

　触診と重なるポイントではありますが、セラピストが触ることで呼吸は簡単に変わることがあるので、できれば触らない状態で見ておくことをおススメします。

・呼吸の回数、パターン

　

　最低でもここは抑えておかないとダメなところです。

　異常所見と原因が簡単なまとめられているものが、以下の通りです。

　

例えばですが、腎機能が低下した場合、身体の酸塩基平衡はくずれアシドーシスに傾く

ので、代わりにアルカリ性へ戻そうと頑張るのが呼吸になります。そのため、呼吸数や

パタンは崩れ、異常として呼吸数に現れます。このように、身体の不調として呼吸は症

状として現れやすいところになるため、必ずチェックすることをおススメします。

また、呼吸アセスメントは複数の項目を組み合わせていくことが重要です。なにかおか

しいなと違和感を感じたら血液データなどを見る癖をつけておきましょう。

・頸部や胸郭の評価

胸郭は部位によって動き方が異なります。

上位：ポンプハンドル（やや前上方）

中位：バケットハンドル（側方）

下位：キャリパーハンドル（側方）

人によって若干違いはありますが、大方この分かれ方になります。

これをベースに触診しますが、触る前に視診にてある程度の動きを把握しましょう。

基本的に呼吸は横隔膜の運動をもとに、弾性的に胸郭の動きは作られています。なの

で、可能であれば臥位と坐位どちらでも評価することが理想です。姿勢が変わるだけで

呼吸様式はかなり変化していきます。

重症患者は長期的な臥床を強いられることも多いことから、廃用や重力の関係から胸郭

の動きが制限されることは多く見受けられます。そういった影響もイメージして評価し

ていけるといいかと思われます。

まず今回は「視診」について簡単に紹介しました。

回復期について ③初診で心がけていること

今日のも1.2年目の若手STより話になります。

入院してきた患者さんに初日に行うスクリーニングについてです。今回は高次脳機能障

害や認知症など認知機能低下を呈した場合です。

【患者さんのスクリーニング】

☆最低限の症状pickupと、できるだけ仲良くなりましょう。

　初日は本当に必要最低限の評価を終えたら、挨拶程度で構わないと思います。

　私が臨床で絶対きくのは、この3つです。

　①病気されたときのこと覚えてます？（現病歴）

　②入院が続いてますが、困ってること教えてください（主訴）

　③前の病院ではどんなことしてました？

　　※はじめに「いろんなひとに聞かれてることだと思うので、申し訳ないですが～」

　　　と言っといたほうが無難です。何回も聞かれてるでしょうからね。

　　　「最初だけなんですいませんー」といえば、大体大丈夫です。

　後輩には「親とかおじいちゃんとかと比べてどう？」といってみます。「なんか話噛

み合わないな」「なんか通りがかる人をよくみてるなー」とかです。現病歴や主訴・前

院でのリハビリなどを聞く中で失語をはじめ、病態認知や記憶もざっと見えてくるかと

思います。失行はどうしようもないので、ジェスチャーやトイレに連れていってみるな

どで評価していきます。そういった中で注意障害もなんとなくありそうかなーくらいは

疑えると思います。

　意識状態の内観も聞いてみるのもいいです。「脳卒中になると、寝起きみたいに頭が

シャキっとしない方が多いんですけどどうですか？」「病気前が0~10の10なら、今大体

どれくらいです？」といった感じです。

　病棟が近々で欲しい情報は「失語の度合い」「危険行動しそうか」「水分トロミ必要

か」といいたところです。あとは経過のなかで見ていくしかないので、上記3つは最低

でも見ておくことが理想です。

　患者さんにとって新しい環境へ行くことは大きな負担となっていることが多く、そん

ななか初日から根詰めて検査検査していく必要はないです。そこで関係性が微妙になり

その後に影響する方がリスキーです。初日は深追いしすぎず、病棟や他リハスタッフと

意見を交わす方に時間を割くことも重要と思います。

☆家族に同席してもらいましょう。

　入院したときは、家族さんがいることが多いので可能であればリハビリに同席、帰り

そうだったらその前に話しを聞いておきましょう。患者さんが拒否しない限り、大体つ

いてきてくれると思います。

　1つだけ聞くべきは、「発症により変化があるか」です。

　こちらが異常だ！と思っても家族は「前からですね～」となることは少なからずあり

ます。また、こちらが「～ですね」と提示するだけでなく、「そういえばここ変わった

な」など家族にも考えさせることは非常に重要になります。

　ただあまり反応がなかったら、ここでも深追いはそこまでしなくていいです。患者さ

んもそうですが、家族もこれからの生活を見通せなかったり不安になっているというの

が実際のところです。回復期は患者さんの機能改善を目指しますが、家族がこれからの

生活スタイルを考える猶予の期間でもあります。私の場合は、「病前の趣味」であった

り、嚥下に絡めて「好きな食べ物」とか、住所が近ければその話など、雑談を多くし

てできるだけ患者・家族との距離を縮めます。

　遅かれ早かれ家族指導をしていくにあたって、関係性が作れている人とそうでない人

にされるのでは効率が違いすぎますから。

回復期 ②患者さんのマネジメントについて

今日はどちらかというと1.2年目など若手の方よりの話です。　

先日の記事で書いたように、回復期では「活動レベルを限界まで上げること」が重要

となり、生活期（自宅・施設・療養病棟）へつないでいくことでなります。各職種、機

能を上げることはもちろんですが、生活に落とし込んでいくことが終着点となってきま

す。

回復期におけるマネジメントで重要だなと思うのは、「退院時の生活状況をチームでイ

メージし共有すること」と、そこにたどりつくまでのプロセスを「逆算すること」で

す。患者さんの病棟生活・活動を評価するものでは、FIMやBarthel Indexがあります。私

の職場はFIMを使っているので、こちらで話を進めます。

「退院時の生活をイメージして共有する」

各職種に専門性はありますが、それぞれの目標のみをイメージしただけでは意味があり

ません。そこでFIMというバッテリーで患者さんごとの生活状況を可視化し、各職種が

「退院時の生活イメージ」に向けてアプローチしながら各項目の介助量や自立を図って

いくことになります。

例えば、重度の麻痺、高次脳機能障害（注意の転導がひどいとか）、高齢なおばあち

ゃん。入院時は全項目全介助レベルという人がいたとします。そんなかたに

①「自分で起立できないから、歩行とかで身体機能あげながらそこをやろう」

　「坐位保てないし、バランスから」

　「とりあえず経管抜けるようにがんばろう」

　　など各部門の目標を立てたのみでは、今後のイメージがわきにくいです。

②「食事は全粥・刻み食を一人で落ち着いて食べれて、トイレの時は最低でも座ってら

　　れる、できれば立位保持できて下衣操作だけ介助できれば家族さん楽だよね」

　　かなり適当ですが、こんな感じで「退院時の生活イメージ」を設定すると自ずと

　　各部門やらなくてはいけないことが鮮明となります。

　　「こんなの当たり前では？」と思うかもしれませんが、若手のうち特に1年目とか

　　は難しいかなと思います。麻痺とか感覚障害・座位・歩行とかに苦手意識を持つ

　　方もSTには多いように思いますが、正直慣れです。PTOTはその専門性から情報を

　　密に共有することが多いそうです。セルフケアや移乗などはPTOTなのかな、と思

　　っていると、置いて行かれてしまいます。1.2年目など若手のうちは、基本的に何

　　を聞いても許される期間だと思いますので、頑張って情報共有に参加してみてくだ

　　さい。　

「退院時の生活イメージ」をもとに、入院期間・進行を「逆算」する。

1か月目　整容・更衣の自立、全粥・刻み食摂取可能

2ヵ月目　車椅子で棟内自立（移乗・移動・トイレなど）、常食摂取可能

3か月目　装具作成（病棟歩行開始）、ケアマネ選定、家屋調査、家屋改修

4か月目　家屋改修、介助指導、外泊

5か月目　外泊・サービス調整・支援会議・ENT

　適当に書きましたが、「おおよそこれくらいの入院期間」で「こんな感じで進めてい

けるだろう」と計画をたてます。入院時の意識障害が重度の場合や高次脳機能障害が重

い方は結構外します。ただ、重要なのは「当初たてた目標に比べて進行は遅れていない

か」、「予想した生活は実現できそうか」など確認・軌道修正を行うことです。

　「2ヵ月目の自立が達成できなかった。思ったより注意が悪くて今後に影響するか

も。ということは外泊で環境変わるとパフォーマンス落ちるかもしれないから、外泊訓

練は3回くらいしたほういいな」など要因を解析して、対策につなげます。これも若手

の頃はイメージがつきにくいですが、基本的に患者さんの数が増えるほどPTOT分野の

ところでも、なんとなくの予測はできてきます。

　大切なのは、「過去の患者さんとの経験を蓄積し、比較すること」です。

・〇〇さんは麻痺と高次脳機能障害重くて、5か月くらいかかったな～。

　この人は、高次脳機能障害は比較的軽いからもう少し早めかな～。

　　※こんな感じです。

また、私もSTとして中堅層になりましたが、後輩のPTOTにお願いしているのは、

2週間・1か月とかの期間の「まとめた報告」ではなく、「日々の雑談」をお願いしてい

ます。「最近下肢が振りだせてて、今日は5m歩けました～」「今日トイレで立位保持で

きてて、めっちゃ楽でした」などこんなので良いです。もちろん面白話でもokです。

慣れてくると雑談で状態がわかってきて、雑談は情報共有に洗練されていきます。

単純にカンファレンス前に長話するのは面倒というのもあります．．．

この雑談は病棟・ソーシャルワーカーともすると尚よいです。

リハと病棟は認識に相違があることが少なからずあります。また、ソーシャルワーカー

は家族をはじめ外部との橋渡し役（超重大）をしてくれるので、現在の状態を教えてあ

げるのはとても助かると思います。

今日はこれくらいで終わりです。

ありがとうございました。

回復期について

USNもひと段落したので、違うことを書いていきます。

リハビリの時期は時期によって名前が分けられますが

①急性期

②回復期

③維持期

④終末期　　　　　　　　　　ざっくりこんな感じです。

　つまり、脳卒中などの病気が発症してから大体1~2ヵ月した患者さんで、麻痺や高次

脳機能障害など生活に戻る上で支障をきたす後遺症が残った方にリハビリを提供してい

くものとなります。

　医師・看護師・リハビリ（PTOTST）・ソーシャルワーカー・栄養士・薬剤師といっ

た職種が在籍。リハビリ職の比率は1番多いのがPTのところが大半でしょう。次に同数

もしくはやや少ない人数でOT、1番少ないのはSTになると思います。

　入院される患者さんは、脳卒中・難病（パーキンソン、ALSなど）・廃用症候群（肺

炎など）・整形（脊損、骨折など）といった方々です。一応上記の疾患があれば入院は

可能ですが、病院ごとに特化した分野・強みは少なからずあるので、脳卒中が多いなど

割合が偏るところはあります。

　リハビリについては疾患別であれば、1単位ー20分、1日計9単位（3時間）リハビリが

提供できるようになっていますが、地域によっては6単位で行っているところもあるよ

うです。STであれば直接訓練を行う場合、摂食機能療法があります。これは「30分以

上」関わることで算定できます。しかし診療報酬の点数は、疾患別240点、摂食機能療

法185点と差があり、なんだかなーと思う日々です。後々とれる加算があれば別ですが

　リハビリの各職が行う内容ですが、こんなものがあります。

　これを見るとSTは失語症や構音障害によって生じるコミュニケーション障害、嚥下障

害による経口摂取の制限、高次脳機能障害の評価・訓練といった感じでしょうか。この

表をみると基本動作やADL、呼吸リハなどはPTOTに振りが大きいようです。

　私の職場では全員やっていて当たり前なのですが、STでも起居・移乗・トイレ介助・

更衣（おむつ交換含め）などは取り組んでいます。高次脳機能障害を評価する机上検査

はありますが、実際では作業の場で顕著にでます。作業が上肢動作からという点ではOT

が一番近くなるでしょう。例えば更衣の際の構成障害によるエラーの仕方については、

情報共有として聞いてみるというのもありますが、「百聞は一見に如かず」の通りで見

ちゃったほうが手っ取り早い、というのが職場スタッフの考えです。高次脳機能障害は

生活全般に影響し、もっといえば退院先・時期の決定に大きく関わってくるのは明白で

す。ぜひ、実際場面をみることをおススメします。

回復期の大きな役割の1つは「活動レベルを限界まで上げる」ということです。

もちろん失語症や構音障害によるコミュニケーションの弊害軽減、生活における高次脳

機能障害の評価と軽減、嚥下障害に伴う食形態制限の解除といったものは最優先に取り

組むところです。ですが、リハ時における起居や移動、トイレ希望時の動作などできる

ことはたくさんあり、積み重ねが機能向上・「できる・しているADL」になってきま

す。

PTOTに聞いて方法を得るのも大事ですが、起居や移乗・トイレは慣れの問題でもあり

ます。積極的にやってみてください。